Automatische incasso

In verband met de vakantieperiode en de daarmee gepaard gaande personele bezetting, zijn de reactietijden niet zoals u normaal van ons gewend bent.

Automatische incasso

Betaal je nu per nota en vind je het makkelijker als wij de premie automatisch van je rekening incasseren? Laat dit ons weten via onderstaand formulier.

Wat zijn je gegevens?

Wat zijn je gegevens?

Naam

Relatie - en/of polisnummer

Postcode

Straat en huisnummer

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Bankgegevens

Bankgegevens

Wat is je IBAN-rekeningnummer?

Het rekeningnummer staat op mijn naam?

Nee

Wie is de houder van het IBAN-rekeningnummer?

Je geeft door het insturen van dit formulier ons toestemming om incasso-opdrachten naar je bank te versturen om een bedrag van je rekening te incasseren en aan je bank om het bedrag van je rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht

Ik geef Dealerloket toestemming om de eerder verstuurde facturen automatisch te incasseren. De facturen zal ik zelf niet handmatig overmaken aan Dealerloket.

Heb je opmerkingen?

Nee

Opmerking

Data consent

Ik ga akkoord met het privacyreglement en de opname van mijn persoonsgegevens

Ga je akkoord?

De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kan je op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden ga je akkoord met ons privacyreglement en opname van je persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op verzoek verstrekken wij een exemplaar.